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L’OMS a élaboré des recommandations de politiques pour prévenir, diagnostiquer et traiter le paludisme. La mise en œuvre de ces mesures varie selon les pays (voir Tableau 4.1).
Concernant la prévention du paludisme, l’OMS recommande d’utiliser des moustiquaires traitées à l’insecticide longue durée et de pulvériser l’intérieur des habitations afin de contrôler les nombres de moustiques infectés.
Fin 2006, presque tous les 45 pays appartenant à la région OMS de l’Afrique avaient adopté la politique qui consiste en l’approvisionnement gratuit des enfants et des femmes enceintes de moustiquaires traitées à l’insecticide. Cependant, seuls 16 de ces pays envisageaient la possibilité d’étendre cette mesure à l’ensemble de la population à risque. Les moustiquaires sont également utilisées dans nombre de pays au sein des régions d’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, mais dans relativement peu de pays situés dans d’autres régions de l’OMS.
La pulvérisation d’insecticide à l’intérieur des habitations est la principale méthode utilisée pour réduire le nombre d’infections dans la région européenne de l’OMS, tout particulièrement en Azerbaïdjan, au Tadjikistan et en Turquie. Cette méthode est par contre moins employée dans les régions OMS de l’Afrique, des Amériques et d’Asie du Sud-Est. Enfin, c’est dans la région du Pacifique occidentale qu’on l’utilise le moins souvent.
Approximativement 50% des pays où le paludisme est endémique disposent de stratégies ayant pour objectif d’éviter et de gérer la résistance aux insecticides que pourraient développer les moustiques porteurs du paludisme.
Une autre mesure de prévention consiste à donner pendant la grossesse au moins deux doses de traitementde médicaments antipaludiques dans le but de réduire l’impact du paludisme chez les femmes enceintes et les nouveaux-nés. Cette méthode préventive n’est utilisée systématiquement que dans 33 pays de la région africaine.
Concernant le traitement du paludisme, l’OMS recommande une « thérapie de combinaison » de plusieurs médicaments antipaludiques, dont un dérivé de l’artémisinine, pour servir de traitement de première ligne. Depuis 2001, cette mesure a gagné en popularité et, en 2008, seuls le Cap Vert, la République dominicaine, la Guyane française et le Swaziland ne l’avaient pas adoptée. Le traitement gratuit par thérapie de combinaison est largement disponible dans la région d’Asie du Sud-Est (huit pays sur dix) tandis qu’il l’est dans une moindre mesure dans la région du Pacifique occidental (6 pays sur 10) et dans la région africaine (23 pays sur 46).
En 2001, l’OMS parvenait à un accord avec l’industrie pharmaceutique Novartis pour qu’une combinaison de médicaments particulière (Coartem ®) soit mis à disposition des services sanitaires publics au prix coûtant (en d’autres termes à un prix n’apportant aucun bénéfice à Novartis). Au cours des années 2006 et 2007, la plupart de ces médicaments étaient achetés et destinés à des enfants de moins de 15 kg, dans les régions d’Afrique et d’Asie du Sud-Est essentiellement. L’UNICEF ainsi que d’autres organisation d’aide humanitaire ont également passé des accords avec Novartis pour acheter le médicament à ce même prix négocié par l’OMS.
En 2007, l’OMS a poussé les Etats membres à décourager voire interdire l’utilisation decomprimés contenant un seul médicament antipaludique dérivé de l’artémisinine afin de promouvoir les thérapies de combinaison à base d’artémisinine et de prohiber la distribution de faux médicaments antipaludiques. En 2007, plus de la moitié des firmes pharmaceutiques identifiées par l’OMS avaient déclaré qu’elles voulaient cesser de produire des tablettes contentant un seul agent antipaludique à base d’artémisinine. Toutefois, seulement un quart des pays avaient introduit des mesures permettant le retrait de ces médicaments.
Table 4.1 Number of countries having adopted WHO-recommendations for malaria control
Dans les zones à haut risque où l’on dénombre au moins un cas de paludisme par an par 1000 habitants, la principale méthode de prévention de la maladie est d’utiliser des moustiquaires traitées à l’insecticide et de procéder à des pulvérisations de produit sur les murs intérieurs des habitations.
Moustiquaires traitées à l’insecticide :
Depuis 2004, l’approvisionnement en moustiquaires conventionnelles traitées à l’insecticide, dont l’efficacité est estimée à un an, semble avoir augmenté dans les régions OMS de l’Afrique, d’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental.
Plus remarquable, dans la région africaine, l’approvisionnement en moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD), qui sont efficaces pendant trois ans, s’est fortement accru à partir de 2005. En tout, environ 66 millions de moustiquaires étaient distribuées en Afrique en 2006, ce qui reste pourtant toujours bien en deçà des quelque 324 millions qui étaient nécessaires dans la région au cours de cette même année. Ainsi, seuls 6 des 45 pays de la région africaine disposaient en 2006 de suffisamment de moustiquaires pour couvrir au moins 50% des personnes à risque (voir Fig. 4.6).
Dans cette région de l’OMS, il existe de grandes différences dans la quantité de moustiquaires qui sont disponibles et utilisées dans les pays, de 65% au Niger à 6% en Côte d’Ivoire, ce qui n’empêche que tous restent bien en deçà de l’objectif des 80% fixé par l’OMS à l’horizon 2010. Selon des études menées en 2006-2007, une moyenne d’un tiers des ménages africains possédait au moins une moustiquaire tandis qu’un quart seulement de toutes les femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans dormaient sous une moustiquaire (voir Fig. 4.8).
En dehors de la région africaine, les moustiquaires sont destinées aux populations exposées aux risques les plus élevés, notamment les enfants, et ne servent donc à protéger qu’une petite partie de la population. Des données indiquent qu’une couverture relativement large était atteinte au Bhoutan, en Papouasie Nouvelle Guinée, dans les Iles Salomon et au Vanuatu, avec plus de 20% de toutes les personnes à risque ayant accès aux moustiquaires imprégnées d’insecticide (voir Fig. 4.7).
Pulvérisation intérieure d’insecticide :
Dans toutes les régions du monde, la pulvérisation à l’intérieur des habitations n’est habituellement utilisée qu’aux endroits où le risque d’infection est à son comble. En 2006, la pulvérisation intérieure avait protégé plus de 100 millions de personnes, dont 22 millions dans la région africaine et 70 millions en Inde.
Dans la région africaine, les murs de plus de 70% des ménages exposés à un risque quel qu’il soit de paludisme étaient pulvérisés d’insecticide au Botswana, en Namibie, au Sao Tomé-et-Principe, en Afrique du Sud et au Swaziland. Dans 9 des 11 pays qui fournissent des informations, la couverture aurait été suffisante pour protéger au moins 10% de la population à risque.
En dehors de la région africaine, la pulvérisation d’insecticide à l’intérieur des habitations est ciblée et la couverture des populations à risque reste assez faible dans nombre de pays. Au Bhoutan et au Suriname seulement, les 20% ont été dépassés. En 2006, seuls onze pays pulvérisaient assez d’habitations pour protéger plus de 5% de la population à risque (voir Fig. 4.10).
Entre 2001 et 2006, les services de santé publics distribuaient un nombre croissant de médicaments antipaludiques (80 million de traitements complets en 2006) servant à traiter environ un tiers de tous les cas. En 2006, la distribution de médicaments de combinaison à base d’artémisinine a fortement augmenté : de 6 millions en 2005, elle atteint les 49 millions en 2006, dont 45 millions destinés aux pays de la région africaine. Selon d’autres sources, ces chiffres seraient probablement sous-estimés. La plupart des médicaments furent distribués dans une quantité limitée de pays et l’accès au traitement variait grandement. Quoi qu’il en soit, la réussite de tous ces indicateurs de traitement se situe bien en deçà de l’objectif des 80% fixé par l’OMS à l’horizon 2010.
En Afrique, le traitement à base de médicaments antipaludiques va de 10% en Ethiopie à 63% en Gambie, et les thérapies de combinaison à base d’artémisinine de 0,1% en Gambie à 13% en Zambie. En tout, seuls 38% des enfants de moins de cinq ans souffrant de fièvre ont pris un médicament antipaludique,et19% en ont pris un le jour même ou le lendemain où la fièvre est apparue.
Dans les 18 pays africains étudiés, seuls 3% des enfants ont bénéficié des médicaments de combinaison à base d’artémisinine. Outre la Zambie, seul le Sao Tomé-et-Principe les a administrés à plus de 5% des enfants souffrant de fièvres (voir Fig. 4.14). En moyenne, moins d’une femme enceinte sur cinq a reçu un traitement préventif, les pourcentages allant de 0,3% au Niger à 61% en Zambie (voir Fig. 4.15).
Dans les régions autres qu’africaines, douze pays ont distribué plus d’un traitement complet par cas de paludisme par le biais des services sanitaires publics. Le Bhoutan, le Laos, la Papouasie Nouvelle Guinée, le Vanuatu et le Vietnam étaient parmi les pays les mieux approvisionnés.
L’accès aux médicaments antipaludiques est meilleur dans les villes que dans les zones rurales. Ainsi, la proportion d’enfants de moins de cinq ans traités aux médicaments antipaludiques le jour même ou le lendemain de l’apparition de la fièvre était en moyenne 27% supérieure dans les zones urbaines.
Seuls 16 millions de tests de diagnostic rapide ont été distribués en 2006, dont 11 millions étaient destinés aux pays de la région africaine. Par rapport au nombre de cas de paludisme, ces chiffres sont faibles. La distribution était très inégale, ainsi l’Ethiopie a-t-elle reçu plus de 90% des tests de diagnostic attribués à la région africaine. Des 4,8 millions de tests distribués en dehors de la région africaine, plus de la moitié étaient utilisés en Inde.
La proportion de patients souffrant du paludisme qui ont cherché un traitement dans le secteur privé était relativement élevée dans les régions d’Asie du Sud-Est et de la Méditerranée orientale, mais faible dans les régions européennes et américaines. Dans les régions d’Afrique et du Pacifique occidental, le secteur privé et le secteur public se répartissaient les traitements en parts quasi égales.
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Pour la région africaine, on dresse le tableau général suivant : malgré quelques progrès, nombre de pays sont loin d’atteindre les objectifs fixés en matière de prévention et de traitement/soins (voir aussi les questions 4.2 et ).
En 2006, un tiers des ménages dans les 18 pays étudiés possédait une moustiquaire imprégnée d’insecticide et un quart des enfants et des femmes enceintes dormait sous une moustiquaire. En tout, jusqu’à 39% des personnes exposées à un risque de paludisme dans la région africaine auraient pu être protégées en 2007 mais ce chiffre 0reste bien en deçà de l’objectif des 80% fixé par l’OMS pour 2010.
La pulvérisation à l’intérieur des habitations est habituellement utilisée dans des zones spécifiques à haut risque (où l’on compte au moins un cas de paludisme par an par 1000 habitants). Le Mozambique et le Zimbabwe ont couvert environ un tiers voire une moitié de leurs populations à risque tandis que le Botswana, la Namibie, Sao Tomé-et-Principe, l’Afrique du Sud et le Swaziland en faisaient de même pour un nombre bien plus important d’individus.
Dans les 16 pays africains étudiés, une femme enceinte sur cinq a reçu des médicaments antipaludiques à titre de traitement préventif.
Pour ce qui est de la disponibilité des médicaments, le fossé est grand entre approvisionnement et besoin. Les pays disposant des systèmes de santé les mieux approvisionnés sont le Botswana, les Comores, l’Erythrée, le Malawi, Sao Tomé-et-Principe, le Sénégal, la Tanzanie et le Zimbabwe. Les médicaments antipaludiques plus anciens sont de moindre efficacité et leur utilisation décline progressivement dans la mesure où l’approvisionnement en médicaments de substitution tels que les médicaments de combinaison à base d’artémisinine devrait augmenter à l’avenir. L’approvisionnement est particulièrement important en Erythrée, au Sao Tomé-et-Principe et en Tanzanie, bien qu’il reste insuffisant pour y satisfaire les besoins.
Il est difficile d’estimer l’accès au traitement. Il est toutefois clairement inadéquat et en deçà de la cible des 80%. En 2006, environ un enfant sur trois souffrant de fièvre a reçu des médicaments antipaludiques, cependant, un tiers seulement s’est vu proposer une thérapie de combinaison à base d’artémisinine, dont l’efficacité est plus grande. Celles-ci ont néanmoins vu leur approvisionnement également augmenter. L’accès au traitement varie largement d’un pays à l’autre ainsi qu’à l’intérieur d’un même pays, ainsi l’accès dans les villes est meilleur que dans les campagnes.
Au sein d’un petit groupe de pays africains, les résultats sont assez satisfaisants et des signes encourageants laissent présager que les initiatives de prévention et de traitement commencent à diminuer le nombres de cas de paludisme et de décès liés à la maladie dans certains de ces pays (voir question 6.2).
Hors région africaine, plusieurs raisons expliquent qu’il soit plus difficile d’estimer la couverture de la prévention et des programmes de traitement :
Les données qui sont rapportées ici sont d’une grande incertitude et pourraient donner une vision excessivement pessimiste de la lutte antipaludique dans ces régions.
En termes de prévention, l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide est relativement étendue au Bhoutan, en Papouasie Nouvelle Guinée, dans les Iles Salomon et au Vanuatu. Il en est de même pour les pulvérisations d’insecticide à l’intérieur au Bhoutan, dans les Iles Salomon et au Surinam (voir aussi question 4.2).
En termes de traitement, les pays les mieux approvisionnés en médicaments antipaludiques sont le Bhoutan, le Laos, le Nicaragua, la Turquie, le Vanuatu et le Vietnam (voir aussi question 4.3).
Dans certains des pays où les programmes de prévention et de traitement ont atteint de grandes proportions d’individus à risque (le Bhoutan, le Laos et le Vietnam par exemple), les nombres de cas de paludisme et de décès liés à la maladie ont chuté. Il semble que la lutte antipaludique ait eu un impact important sur l’allègement du fardeau que représente la maladie dans ces pays.
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